Astma oskrzelowa

Październik 16, 2017 by Rafał Fornal
astma-1200x801.jpg

Astma oskrzelowa to choroba towarzysząca ludzkości od dawna. Pierwszy jej znany opis pochodzi z 1500 roku przed naszą erą (papirus Ebersa, Egipt). To jedna z najczęstszych przewlekłych chorób układu oddechowego. Astma występuje w każdym wieku, w krajach Zachodu wśród dorosłych – według różnych danych – choruje około 5% osób. W 2011 r. na astmę chorowało 235–300 milionów ludzi na całym świecie.

Nadreaktywność oskrzeli i przewlekły stan zapalny.

Astma oskrzelowa wg definicji GINA z 2015 (Global Initiative for Asthma) jest heterogenną chorobą, zwykle związaną z przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych prowadzącym do nadreaktywności i zmiennej w czasie obturacji drzewa oskrzelowego. Następstwem tych zmian patofizjologicznych są objawy kliniczne pod postacią nawracających epizodów duszności, kaszlu, świszczącego oddechu, ucisku w klatce piersiowej, które ustępują bądź samoistnie, bądź pod wpływem leczenia. Zdecydowana większość przypadków astmy rozpoczyna się w okresie wczesnego dzieciństwa (u około 80% pacjentów pierwsze objawy obserwowane są przed ukończeniem 5 roku życia).

Przyczyną nadmiernej reaktywności jest przewlekły stan zapalny oskrzeli, w którym uczestniczy wiele komórek (mastocyty, eozynofile, limfocyty T) i substancji przez nie uwalnianych (histamina, leukotrieny i inne).

Przewlekły stan zapalny i nadreaktywność oskrzeli na określone bodźce są przyczyną skurczu oskrzeli, produkcji nadmiaru śluzu w oskrzelach i obrzęku błony śluzowej oskrzeli – prowadzi to do ograniczenia przepływu powietrza przez oskrzela i wystąpienia objawów astmy. Przewlekłe, wieloletnie, nieleczone zapalenie prowadzi też do przebudowy oskrzeli (tzw. remodeling) – zwłóknienie, przerost mięśni gładkich z czasem mogą spowodować, że obturacja (zwężenie oskrzela) staje się nieodwracalna.

Astma alergiczna i niealergiczna.

Z praktycznego punktu widzenia najlepiej jest podzielić astmę według czynników związanych z występowaniem zaostrzeń. Wyróżnić więc można astmę alergiczną (związaną z mechanizmami alergicznymi) oraz astmę niealergiczną, której patomechanizm nie jest do końca poznany.

Astma alergiczna występuje często u osób u których w rodzinie, lub u nich samych, występują inne choroby alergiczne: katar sienny, pokrzywka, kontaktowe zapalenie skóry itp. W surowicy krwi tych osób często występuje podwyższony poziom IgE, testy alergiczne są dodatnie. Astma alergiczna pojawia się zwykle w dzieciństwie lub młodym wieku.

Astma niealergiczna występuje u osób bez „obciążenia” alergią w wywiadzie. Alergiczne testy skórne są ujemne, a stężenie IgE w surowicy prawidłowe. Typowe objawy astmy pojawiają się w wieku późniejszym. Są też osoby, które wykazują cechy astmy alergicznej i niealergicznej.

Objawy astmy.

Skurcz oskrzeli, nadmiar śluzu w oskrzelach i obrzęk błony śluzowej oskrzeli ograniczają przepływ powietrza przez oskrzela co jest przyczyną napadów duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej, suchego, napadowego kaszlu i świszczącego oddechu. Dla choroby charakterystyczne są objawy nocne, nad ranem – duszność ze świstami budząca ze snu. W przypadku astmy alergicznej współistnieć mogą też inne objawy chorób alergicznych, jak np. alergicznego nieżytu nosa. Objawy nie zawsze są typowe, chorzy skarżą się czasem na powtarzające się napady nieefektywnego kaszlu lub duszność w czasie wysiłku.

Zaostrzenia choroby.

W przebiegu astmy dochodzi do zaostrzeń, które rozwijać się mogą stopniowo lub gwałtownie. Do zaostrzenia astmy dochodzić może powoli (kilka godzin, dni, czasem nawet tygodni), dzieje się tak zazwyczaj przy zakażeniu układu oddechowego lub niepowodzeniu dotychczasowej terapii. Objawy pojawiać się mogą też gwałtownie, nagle po kilku minutach lub godzinach po ekspozycji na czynniki wyzwalające – to napad astmy.

Zaostrzeniem astmy u dzieci określa się ostre lub podostre pogorszenie kontroli choroby, które powoduje znaczne dolegliwości (narastanie objawów duszności, kaszlu – szczególnie podczas snu, świszczącego oddechu) i ryzyko dla zdrowia oraz wiąże się z koniecznością wizyty u lekarza lub zastosowania systemowych (doustnych lub w iniekcji) glikokortykosteroidów. Podczas zaostrzenia zwraca uwagę spłycenie i przyspieszenie oddechu, osłabienie dziecka, zmniejszona tolerancja wysiłku, upośledzenie codziennej aktywności, w tym jedzenia oraz zła odpowiedź na leki interwencyjne.

Co może zaostrzać chorobę i wyzwalać napad astmy oskrzelowej?

U osoby chorej ostry napad astmy wywołany może być wieloma różnymi czynnikami wpływającymi na reaktywność oskrzeli. Najczęściej są to:

  • Alergeny, np. kurz, roztocza, pleśnie, sierść zwierząt, pierze, alergeny karaluchów, pyłki roślin itp.
  • Czynniki środowiskowe, np. zanieczyszczenie powietrza.
  • Czynniki zawodowe, np. narażenie na środki chemiczne, metale, pyły.
  • Zakażenia dróg oddechowych, np. wirusowe, bakteryjne.
  • Wysiłek fizyczny, np. bieganie, jazda na rowerze.
  • Leki, np. β-adrenolityki, kwas acetylosalicylowy (astma aspirynowa) – rzadko stosowane u dzieci.
  • Dym tytoniowy (palenie bierne i czynne).
  • Czynniki emocjonalne, np. strach, złość.
  • Zmiany pogody (w tym jej wpływ na stężenie i jakość alergenów wziewnych)

Astma u dzieci najmłodszych.

Do niedawna brakowało jednego spójnego dokumentu dotyczącego diagnostyki i leczenia astmy oskrzelowej u dzieci najmłodszych, poniżej 5 roku życia. W głównych światowych opracowaniach, jak np. GINA w stosunku do astmy u dorosłych pacjentów, bardzo niewiele uwagi poświęcano astmie wieku dziecięcego. 

Jednym z pierwszych dokumentów, w którym scharakteryzowano astmę u dzieci w różnych przedziałach wiekowych był raport PRACTALL z 2008 r. opracowany przez  międzynarodową grupę ekspertów z Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) oraz Amerykańskiej Akademii Alergii, Astmy i Immunologii (AAAAI). Wyróżniono cztery fenotypy świszczącego oddechu u dzieci:

  • przemijający: obserwowany w pierwszych 2–3 latach życia, ustępujący po tym okresie,
  • niezwiązany z atopią: zwykle wywołany przez infekcje wirusowe, ustępujący w kolejnych latach życia,
  • astmę przewlekłą: świszczący oddech związany z obecnością co najmniej jednego z czynników:

  z klinicznymi objawami atopii (AZS, ANN i spojówek, alergią pokarmową), eozynofilią lub podwyższonym poziomem immunoglobuliny E całkowitej w surowicy,

– obecnością alergenowoswoistych IgE (asIgE),

– z rozpoznaną astmą u rodziców.

  • okresowe napady świszczącego oddechu o ciężkim przebiegu, związane z:

  infekcjami dróg oddechowych

– objawami atopii.

W 2009 roku ukazał się kolejny ważny dokument (GINA). Zawarto w nim zalecenia dotyczące dzieci z astmą oskrzelową przed ukończeniem 5 roku życia; wskazano na odmienności w przebiegu astmy w tym przedziale wiekowym, omówiono sposoby diagnostyki, oceny ciężkości choroby, reakcji na zastosowane leczenie oraz techniki podawania leków. Aktualnie lekarzy obowiązują wytyczne GINA wg aktualizacji z 2015 roku.

Trudności diagnostyczne u dzieci do ukończenia 5 roku życia.

Astma oskrzelowa to najczęstsza przewlekła choroba wieku dziecięcego, o zróżnicowanej symptomatologii klinicznej. Obraz kliniczny w znacznym stopniu zależy od wieku dziecka. Astmę do ukończenia 5 roku życia określa się jako astmę oskrzelową wczesnodziecięcą, a powyżej 5 r. ż. jako astmę dzieci w wieku szkolnym.

Przebieg astmy u dzieci, szczególnie u najmłodszych pacjentów, różni się od astmy u pacjentów dorosłych. Odrębności  te wynikają z odmiennej budowy anatomicznej jak i niedojrzałości układu immunologicznego, który niewystarczająco chroni przed infekcjami. Mały przekrój oskrzeli, mniejsza sprężystość płuc, duża produkcja śluzu i łatwiejsze czopowanie oskrzeli wydzieliną śluzową sprawiają, że u dzieci łatwo dochodzi do obturacji.

Rozpoznanie i leczenie astmy oskrzelowej, zwłaszcza u najmłodszych dzieci, stanowi wciąż trudny problem diagnostyczno-terapeutyczny i jest wyzwaniem dla pediatrów. U dzieci do ukończenia 5 roku życia objawy astmy są nieswoiste, zmienne i mogą być bardzo podobne do objawów obserwowanych w przebiegu infekcji u dzieci niechorujących na astmę. Rozpoznanie astmy u dzieci ≤ 5 r. ż. oparte jest głównie na wywiadzie rodzinnym, badaniu podmiotowym i przedmiotowym dziecka oraz odpowiedzi na leczenie przeciwzapalne i rozkurczowe.

U dzieci do ukończenia 5 roku życia trudno jest w rutynowych badaniach stwierdzić zapalenie w obrębie dróg oddechowych i zwężenie ich światła. W tej grupie wiekowej nie można również rutynowo wykonać badań czynnościowych układu oddechowego w celu potwierdzenia/wykluczenia diagnozy. Wiarygodność rozpoznania zwiększa wykazanie atopii. Im młodsze jest dziecko, tym większe jest prawdopodobieństwo, że przyczyną obserwowanych objawów nie jest astma oskrzelowa.

Objawy astmy u dzieci najmłodszych: świszczący oddech, kaszel, duszność.

U dzieci najmłodszych (do ukończenia 5 roku życia) objawy astmy są  nieswoiste i zmienne. Najczęstszym objawem jest świszczący oddech (wheezing). Należy jednak pamiętać, że w najmłodszej grupie wiekowej może on często pojawiać się także w przebiegu zakażeń wirusowych. Świsty pojawiają się wskutek oscylacji ścian oskrzeli, kiedy w obwodowych odcinkach dróg oddechowych ciśnienie powietrza jest wyższe, niż konieczne dla uzyskania maksymalnego przepływu w oskrzelach. Świstom niemal zawsze towarzyszy kaszel. U części dzieci obserwowany jest także zwiększony wysiłek oddechowy.

U dzieci poniżej 5 r. ż. odróżnienie astmy od świszczącego oddechu w przebiegu infekcji wirusowych jest czasem trudne. Określenie przyczyny i dalsze postępowanie ułatwia określenie fenotypu świstów. W 2008 r. zostały zaproponowane przez ekspertów European Respiratory Society (ERS) dwa istotne klinicznie fenotypy świstów: epizodyczne (episodic wheeze, EW) oraz wyzwalane wieloma czynnikami (multiple-trigger wheeze, MTW). Świsty epizodyczne, występujące okresowo, zwykle wraz z innymi objawami infekcji wirusowej w polskiej nomenklaturze określa się często jako nawracające obturacyjne zapalenie oskrzeli. Świsty epizodyczne ustępują zwykle do 6 roku życia. 

Na astmę wskazywać mogą świsty wyzwalane wieloma czynnikami – obserwowane jest wówczas nawrotowe występowanie świstów pod wpływem takich czynników, jak: wysiłek fizyczny, śmiech lub płacz, mgła, zimne powietrze, czynniki drażniące, alergeny, występowanie świstów w trakcie snu.

Obturacja oskrzeli jest rzadko związana z ciężkim schorzeniem, jednak  w przypadku wystąpienia objawów świszczącego oddechu należy brać pod uwagę inne choroby, w których objaw ten może być obecny. Jest wiele chorób, które lekarz bierze pod uwagę w diagnostyce różnicowej.

Kolejnym objawem astmy oskrzelowej jest kaszel. Kaszel związany z astmą oskrzelową ma charakter nawrotowy, utrzymuje się długotrwale, może towarzyszyć mu świszczący oddech. Inne cechy kaszlu wskazującego na astmę oskrzelową to kaszel w nocy i nad ranem lub wywołany wysiłkiem fizycznym, śmiechem lub płaczem, przy braku objawów zakażenia układu oddechowego.

Dla astmy oskrzelowej charakterystyczna jest duszność w trakcie wysiłku fizycznego oraz duszność o nawrotowym charakterze, wyzwalana przez różne czynniki pogarszające kontrolę astmy (czynniki drażniące drogi oddechowe, alergeny, infekcje).

Rozpoznanie.

Lekarz przeprowadza z pacjentem dokładną rozmowę dotyczącą objawów chorobowych, czyli wywiad lekarski. Gdy lekarz jest świadkiem napadu astmy rozpoznanie nie jest trudne. W badaniu – podczas napadu – lekarz nad płucami przy pomocy stetoskopu stwierdza świsty i furczenia, wydłużony wydech; akcja serca jest przyspieszona. W bardzo ciężkim zaostrzeniu astmy zjawiska osłuchowe mogą jednak nie występować (tzw. „cicha klatka piersiowa”).

Z badań dodatkowych wykonuje się zdjęcie radiologiczne płuc (w okresie bezobjawowym obraz prawidłowy, w okresie zaostrzenia cechy rozdęcia płuc). Pomocne mogą być badania wykrywające alergię (oznaczenie alergenowoswoistych IgE w surowicy, punktowe testy skórne) – ustalenie alergenu i później unikanie go jest pomocne w zapobieganiu napadom. Wykonuje się też oznaczenie poziomu tlenku azotu wydychanego z oskrzeli (FeNO).

Bardzo istotne jest badanie spirometryczne oceniające czynność układu oddechowego. Prościej mówiąc spirometria mierzy pojemność płuc oraz aktualny przepływ powietrza przez oskrzela. Jest badaniem niebolesnym, polega na wykonaniu maksymalnie głębokiego wdechu, a następnie wykonaniu wydechu z maksymalną szybkością do momentu całkowitego opróżnienia płuc. Przeprowadzane są też badania takie jak próba rozkurczowa dla oceny odwracalności obturacji i w określonych warunkach próby prowokacyjne, np. próba wysiłkowa, czy próba z metacholiną dla oceny nadreaktywności oskrzeli.

Ważne jest oznaczenie szczytowego przepływu wydechowego PEF (peak expiratory flow). Do tego celu stosuje się urządzenie zwane pikflometrem. Pomiar polega na wykonaniu maksymalnego wdechu, a potem maksymalnie szybkiego wydechu. W czasie tego manewru strzałka pikflometru wskazuje aktualny PEF (w litrach/minutę). Pomiar PEF pozwala ocenić stopień nasilenia objawów i rozpoznać ewentualne zaostrzenia choroby.

Trudniej jest z rozpoznaniem astmy u najmłodszych dzieci.

Najmłodsze dzieci nie współpracują przy wykonaniu badań takich jak np. spirometria, czy oznaczenie poziomu tlenku azotu wydychanego z oskrzeli (FeNO), żadne badanie diagnostyczne nie pozwala wiarygodnie rozpoznać astmy oskrzelowej. W praktyce pomocne są wymienione poniżej testy:

  • Próba terapeutyczna – zastosowanie wSABA i wGKS co najmniej przez okres 8–12 tygodni. Wyraźna poprawa kliniczna w trakcie leczenia i nawrót lub nasilenie objawów po przerwaniu leczenia przeciwzapalnego przemawiają za rozpoznaniem astmy. Niekiedy konieczne jest przeprowadzenie próby terapeutycznej więcej niż jeden raz. W wytycznych brytyjskich i szkockich z 2008 r. zwrócono uwagę, że jeżeli wywiad sugeruje astmę, to pomimo wątpliwości należy wdrożyć próbne leczenie jako test pomagający w ustaleniu rozpoznania astmy, równolegle prowadząc diagnostykę różnicową. W przypadku pozytywnej odpowiedzi na leczenie należy je kontynuować. Gdy leczenie nie przyniosło poprawy, należy kontynuować diagnostykę różnicową.
  • Badanie w kierunku atopii – oznaczenie w surowicy asIgE lub wykonanie punktowych testów skórnych (mniej wiarygodne u niemowląt).
  • Przeglądowe zdjęcie RTG klatki piersiowej PA – w razie wątpliwości diagnostycznych; pozwala wykryć niektóre wady wrodzone i przewlekłe zakażenia (np. gruźlicę).

Należy uwzględnić badania w kierunku wykluczenia innych chorób.

Pomocny u najmłodszych dzieci: wskaźnik przewidywania astmy (asthma predictive index, API).

Jak wspomniano wyżej, u najmłodszych dzieci ustalenie rozpoznania astmy oskrzelowej i tym samym planowania dalszego leczenia jest znacznie trudniejsze niż w starszych grupach wiekowych. Dla lekarzy w tej sytuacji bardzo pomocny jest wskaźnik przewidywania astmy (asthma predictive index, API). API jest wysoko swoisty i pozwala z dużym prawdopodobieństwem określić, u których dzieci nie ma dużego zagrożenia rozwojem astmy. Przy dodatniej wartości wskaźnika API ryzyko astmy w wieku 6–13 lat jest 4,3–9,8 razy wyższe niż w przypadku jego wartości ujemnej. Wskaźnik API jest prosty, łatwo dostępny i tani. Istnieją zmodyfikowane wersje API, tzw. m-API (modified asthma predictive index) – jednak są trudniej dostępne, bardziej skomplikowane i czasochłonne.

API jest dodatni, gdy u dziecka do lat 3 z częstymi (co najmniej 3 epizody w ciągu roku) nawrotami świszczącego oddechu obserwuje się obecność co najmniej 1 kryterium dużego:

– rozpoznanego przez lekarza atopowego zapalenia skóry u dziecka lub astmy u co najmniej jednego z rodziców,

albo 2 spośród 3 kryteriów mniejszych:

– występowanie wheezingu (świszczący wydłużony wydech) bez infekcji,

– rozpoznanie przez lekarza alergicznego nieżytu nosa u dziecka,

– lub obecność co najmniej 4% eozynofili w rozmazie krwi obwodowej (tzw. morfologia z rozmazem).

Metody postępowania niefarmakologicznego w astmie oskrzelowej.

W przypadku znanego alergenu wyzwalającego napad astmy należy chronić pacjenta przed alergenami powodującymi zaostrzenie. Na przykład w uczuleniu na sierść – nie trzymać zwierząt w domu; w uczuleniu na roztocze kurzu domowego usunąć rzeczy będące rezerwuarem kurzu, czyli dywany, zasłony, narzuty; należy często wietrzyć mieszkanie, prac pościel w wysokiej temperaturze, pluszowe zabawki prać lub mrozić (niska temp. zabija roztocza). Należy unikać dymu tytoniowego. Nie należy palić w obecności dziecka z astmą. Dziecko należy chronić przed infekcjami – unikać kontaktu z osobami chorymi, ważna jest odpowiednia ilość snu, właściwe odżywianie, częste mycie rąk. W zapobieganiu astmie istotną rolę odgrywa ochrona dziecka przed zakażeniami poprzez szczepienia ochronne. Należy unikać niepotrzebnego stosowania antybiotyków, szczególnie o szerokim spektrum. Dziecko z astmą nie powinno być zwolnione z lekcji z ćwiczeniami fizycznymi – wysiłek jednak musi być poprzedzony rozgrzewką, przed wysiłkiem dziecko może wymagać podania leku (wg zaleceń lekarza prowadzącego), należy ograniczyć zajęcia przy bardzo zimnej i wietrznej pogodzie.

Leczenie astmy oskrzelowej.

Astmy oskrzelowej nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie, ściśle według wskazań lekarskich, na ogół pozwala kontrolować chorobę. Wybór leków zależy od aktualnego stopnia kontroli astmy i od dotychczasowego leczenia. W leczeniu bardzo ważna jest też identyfikacja czynników wyzwalających napady astmy i unikanie tych czynników.

U starszych dzieci i dorosłych podjęcie decyzji o włączeniu leczenia jest prostsze niż u dzieci najmłodszych. W przypadku podejrzenia astmy wczesnodziecięcej, po wykluczeniu innych przyczyn obturacji oskrzeli oraz stwierdzeniu zwiększonego ryzyka astmy w przyszłości (np. świsty wieloczynnikowe, dodatni API) uzasadnione jest przeprowadzenie próby terapeutycznej, o której pisano wyżej.

W leczeniu astmy największe znaczenie ma terapia wziewna. Podanie leku bezpośrednio do oskrzeli umożliwia jego działanie w miejscu toczącego się procesu zapalnego, uzyskanie większego stężenia leku, a także ograniczenie działań niepożądanych. Wziewne leki przeciwastmatyczne stosuje się przy użyciu różnego rodzaju inhalatorów: proszkowych, ciśnieniowych, nebulizatorów. Właściwy typ inhalatora dla pacjenta dobierze lekarz. Droga wziewna umożliwia dostarczenie leków bezpośrednio do dróg oddechowych, tam gdzie toczy się proces zapalny, ich działanie jest szybsze niż po podaniu doustnym, ograniczone zostaje też niepożądane działanie ogólnoustrojowe. Duże znaczenie ma właściwa technika inhalacji leków wziewnych. Niewłaściwe przyjmowanie leków wziewnych może prowadzić do wystąpienia objawów niepożądanych, bez właściwego efektu leczniczego. W razie wątpliwości co do tego, jak lek przyjmować, należy zasięgnąć porady lekarza prowadzącego. Zasadą powinno być, że dzieci przyjmują leki zawsze pod kontrolą rodziców.

W zależności od stopnia nasilenia choroby pacjent z astmą wymaga leczenia różnymi lekami (poniżej omówione wszystkie stosowane). Leki można podzielić na dwie duże grupy:

  • kontrolujące przebieg choroby, czyli zapobiegające, przeciwzapalne
  • leki stosowane doraźnie, których głównym celem jest szybkie przerwanie napadu duszności lub kaszlu.

W leczeniu przewlekłym (kontrolującym chorobę) stosuje się regularnie glikokortykosteroidy wziewnie (wGKS). Są one lekami najskuteczniej działającymi przeciwzapalnie, pozwalają kontrolować przebieg choroby, zmniejszają nadreaktywność oskrzeli oraz zmniejszają częstość zaostrzeń. Skutki uboczne stosowania glikokortykosteroidów wziewnych są miejscowe i obejmują kaszel z podrażnienia, grzybicę jamy ustnej, chrypkę – dla zapobiegania tym skutkom należy po inhalacjach płukać wodą jamę ustną (korzystający z maseczek twarzowych powinni też umyć twarz po inhalacji).

Kolejne stosowane przewlekle leki to wziewne β2-mimetyki o przedłużonym działaniu (wLABA) np. formoterol, salmeterol – nie działają przeciwzapalnie, dlatego stosuje się je zawsze w połączeniu z glikokortykosteroidami, zapobiegają one skurczowi oskrzeli i poprawiają wydolność płuc. wLABA stosowane są głównie jako leki dodatkowe (nigdy w monoterapii). Nie przeprowadzono do tej pory wystarczającej ilości badań u dzieci poniżej 5 roku życia dotyczących stosowania wLABA lub połączenia wGKS i wLABA, stąd aktualnie nie są one zalecane w tej grupie wiekowej.

Ponadto zastosowanie znajdują leki w postaci doustnej. Należą tutaj  leki przeciwleukotrienowe (montelukast), które mają działanie przeciwzapalne słabsze od glikokortykosteroidów i rozszerzają nieznacznie oskrzela. Inną grupą leków są metyloksantyny (teofilina) – najważniejszym działaniem u pacjentów z astmą jest rozkurczanie mięśni gładkich oskrzeli, oskrzelików i naczyń krwionośnych płuc, ma także działanie przeciwzapalne; istotną wadą teofiliny jest wąski indeks terapeutyczny (konieczność monitorowania stężenia w surowicy) i osobnicza zmienność metabolizmu. W okresie zaostrzeń, w astmie trudno poddającej się kontroli, zastosowanie znajdują glikokortykosteroidy doustnie.

W ciężkiej astmie z udowodnioną alergią IgE zależną w leczeniu znajduje zastosowanie omalizumab – przeciwciało anty-IgE (stosowane są u dzieci powyżej 12. roku życia, ograniczenie ze względu na program lekowy). Lek podawany jest w iniekcjach podskórnych.

Objawowo, czyli doraźnie dla przerwania napadu astmy zastosowanie znajdują szybko działające β2-mimetyki wziewnie (wSABA) – najczęściej używany jest salbutamol, lub krótko działające leki przeciwcholinergiczne (bromek ipratropium) również wziewnie (są to leki szybko znoszące skurcz oskrzeli oraz objawy jak świszczący oddech, kaszel). Leki te mogą występować w połączeniach (β2-mimetyk + lek przeciwcholinergiczny). Czasem są to jedyne leki stosowane w leczeniu – u chorych, u których objawy występują bardzo rzadko. Z kolei u chorych leczonych przewlekle, częste stosowanie leków rozkurczających stosowanych doraźnie jest sygnałem, że astma nie jest dobrze kontrolowana i wymaga konsultacji lekarskiej.

Inne leki:

Leki przeciwhistaminowe nie są zalecane w podstawowym leczeniu astmy, mają natomiast zastosowanie wspomagające w astmie z współwystępującym alergicznym nieżytem nosa i niektórymi chorobami skóry (AZS, pokrzywka).

Kromoglikany aktualnie mają marginalne znaczenie. Skuteczność kromoglikanu sodowego w astmie wg niektórych badań nie różni się znamiennie od placebo.

Adrenalina nie  jest zalecana w leczeniu astmy w dokumencie GINA 2015. Adrenalina jest podawana domięśniowo, gdy SABA są niedostępne, lub gdy inne leki są nieskuteczne. Jest lekiem pierwszego rzutu w przypadku wstrząsu anafilaktycznego lub obrzęku naczynioruchowego.

Skuteczność/niepowodzenie leczenia.

W przypadku obserwowanego korzystnego efektu systematycznego podawania małych dawek wziewnych glikokortykosteroidów  leczenie powinno być kontynuowane przewlekle, ponieważ zaprzestanie leczenia prowadzi do nawrotu dolegliwości. Gdy uzyskano dobrą kontrolę astmy uzasadnione są okresowe próby redukcji dawki glikokortykosteroidów wziewnych o 50% z obserwacją ewentualnej zmiany w kontroli objawów /decyzja lekarza/. Jeżeli natomiast obserwuje się brak kontroli astmy, zanim zostanie zwiększona intensywność leczenia, konieczne jest wykluczenie innych przyczyn objawów klinicznych, takich jak:

  • niewłaściwe rozpoznanie,
  • zła technika inhalacji,
  • nieregularne podawanie leku,
  • obecność czynników zaostrzających – infekcja układu oddechowego, narażenie na czynniki drażniące lub alergeny;
  • obecność chorób współistniejących (np. alergiczny nieżyt nosa, refluks żołądkowo-przełykowy).

Po wykluczeniu powyższych przyczyn bardzo prawdopodobne jest, że za brak kontroli objawów astmy odpowiada zbyt mała intensywność leczenia.

Powyższy artykuł daje jedynie ogólną wiedzę o problemie, jakim jest astma oskrzelowa. Dane tutaj przedstawione mają jedynie wartość informacyjną i nie mogą zastąpić profesjonalnej porady lekarskiej. W przypadku problemów zdrowotnych i jakichkolwiek wątpliwości należy zwrócić się po poradę do lekarza. Tylko porada lekarska oparta na osobistym zbadaniu pacjenta, wywiadzie chorobowym i badaniach dodatkowych zawsze gwarantuje postępowanie bezpieczne, takie, które może dać pożądany efekt zdrowotny.

PRYWATNA PORADNIA ALERGOLOGICZNA
Krosno / Dukla

DR N. MED. RAFAŁ FORNAL
alergolog, specjalista chorób dziecięcych

Dowiedz się więcej

© 2017. Wszystkie prawa zastrzeżone