Alergia

Choroby alergiczne są jednymi z najczęściej występujących schorzeń współczesnej cywilizacji. Większość chorób z tej grupy ma charakter przewlekły, wymaga systematycznego leczenia.

Alergia – czym jest?

Nazwa alergia, wywodzi się z języka greckiego: allos – odmienny, ergos – reakcja. Alergia jest spowodowana nieprawidłową reakcją układu odpornościowego na pewne czynniki. Ta nieprawidłowość polega na nadmiernej reakcji na występujące w środowisku substancje zwane alergenami – u osób zdrowych te substancje nie wywołują objawów uczulenia. Alergenami jest wiele substancji w otaczającym człowieka środowisku. Są nimi zwykle białka wchodzące w skład komórek roślin lub zwierząt, ale też fragmenty leków, metale czy lateks.

Najczęstszymi jednostkami chorobowymi powiązanymi z alergią są:

• alergiczny nieżyt nosa (tutaj stary ogólny podział wyróżnia dwie najczęstsze postacie – sezonowy katar sienny oraz całoroczny nieżyt nosa) i związane z nim często alergiczne zapalenie spojówek,
• astma oskrzelowa,
• pokrzywka,
• atopowe zapalenie skóry,
• alergiczne kontaktowe zapalenie skóry,
• alergia pokarmowa,
• uczulenia na jad owadów błonkoskrzydłych (pszczół, szerszeni i os),
• zespół alergii jamy ustnej (oral allergy syndrom – OAS)
• oraz najcięższa postać –  wstrząs anafilaktyczny.

Alergeny i reakcja alergiczna.

Alergeny są to substancje, które mogą wywołać reakcje alergiczne. Układ immunologiczny (odpornościowy) ma za zadanie chronić organizm przed próbami ataku ze strony niebezpiecznych drobnoustrojów oraz innymi niebezpiecznymi obcymi substancjami. U niektórych osób układ immunologiczny reaguje nawet na niegroźne obce substancje tak, jak gdyby był to niebezpieczny czynnik. Taką substancję wywołującą nadmierną i nieadekwatną do zagrożenia reakcję odpornościową nazywamy alergenem, a reakcję organizmu – reakcją alergiczną.

Mechanizm odpowiedzi alergicznej na przykładzie alergicznego nieżytu nosa (ANN).

Alergen po wniknięciu do organizmu (tutaj: do nosa) jest rozpoznawany przez komórki dendrytyczne – te komórki prezentują go limfocytom T2, które rozpoznają antygen i zostają zaktywowane. Te limfocyty T produkują z kolei substancje chemiczne (tzw. cytokiny), które pobudzają limfocyty B do wytwarzanie przeciwciał, tzw. immunoglobulin E (IgE). Do miejsca reakcji mobilizowane są eozynofile. Na skutek łączenia się alergenów z przeciwciałami IgE dochodzi do uwalniania przez mastocyty między innymi histaminy (w przypadku ANN to histamina odpowiada za napady kichania, świąd, wyciek wodnisty z nosa, świąd). Inne substancje – leukotrieny, prostaglandyny, cytokiny prozapalne uwalniane w tym czasie powodują obrzęk i blokadę nosa, rozpoczyna się przewlekły proces zapalny.

Atopia.

Skłonność do wytwarzania IgE nosi nazwę atopii. Choroby, w których pierwszoplanową rolę odgrywa IgE nazywa się IgE-zależnymi lub atopowymi.

Co powoduje alergie?

Nie jest do końca dla naukowców jasne, co powoduje alergie. Wysuwane są nowe hipotezy, powstają kolejne przypuszczenia. Niektórzy specjaliści wiążą przyrost zachorowań w ostatnich latach z postępem cywilizacyjnym. W otoczeniu człowieka jest coraz więcej substancji wytworzonych sztucznie, nienaturalnych (chemikalia, zatrucie powietrza, przetworzona żywność). Jednak ludzie często są uczuleni również na substancje naturalne np. pyłki roślin, kurz. Współczesny człowiek coraz dłużej przebywa w pomieszczeniach zamkniętych, zbudowanych z syntetycznych materiałów o sztucznym mikroklimacie. Pojawiają się też hipotezy, że alergie są także ubocznym skutkiem nadmiernej higieny życia. Choroby alergiczne wiążą się z wysokim standardem życia, są o wiele rzadsze w krajach nierozwiniętych. Pytanie o przyczyny wzrostu zachorowań na choroby alergiczne pozostanie na razie bez jednoznacznej odpowiedzi.

Dalej o alergenach..

W zasadzie alergenem może być każda substancja, z którą organizm ma kontakt (substancje wdychane, dotykane, połykane czy wstrzykiwane). Przy pierwszym kontakcie z daną substancją układ odpornościowy organizmu reaguje wytwarzaniem odpowiednich dla tej substancji przeciwciał. Przy kolejnym spotkaniu alergeny mogą wywołać patologiczne reakcje alergiczne. Rozpoznanie takiej substancji prowadzącej do objawów alergii nie jest łatwe, jednak jest warunkiem rozpoczęcia leczenia. Ustalenie, co jest alergenem i u danego pacjenta może wywoływać objawy jest możliwe dzięki badaniom laboratoryjnym (IgE specyficzne dla konkretnych alergenów) oraz testom skórnym. Z alergenami wykonać można próbę prowokacyjną (np. podanie alergenu brzozy do nosa może spowodować kichanie, wodnisty wyciek, świąd oraz powoduje zaburzenia przepływu  – jest to pokrótce i w uproszczeniu dodatni wynik testu prowokacji nosa).

Znanych jest kilkadziesiąt tysięcy związków mogących wywołać u osób z odpowiednimi predyspozycjami alergię.

Najczęstsze alergeny wziewne:

• roztocze kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae),
• pyłki roślin (trawy, chwasty, zboża, drzewa – brzoza, olcha, leszczyna, topola, dąb i inne).
• sierść zwierząt (kot, pies, koń i inne)
• zarodniki pleśni,
• pierze,
• wełna,
• pyły w miejscu pracy.

Alergizująco mogą działać także substancje, które maja kontakt ze skórą (monety, metalowe guziki, kosmetyki czy też środki czystości), oraz wprowadzane do organizmu (żywność, leki).

Najczęstsze alergeny pokarmowe to mleko krowie, białko jajka kurzego, wołowina, cielęcina, ryby, skorupiaki, orzechy, migdały, owoce cytrusowe, pomidory i czekolada.

Istnieją tez tzw. reakcje krzyżowe, związane z podobieństwem budowy alergenów; np. alergen brzozy i ..selera.

Trzeba też wiedzieć, że dany „produkt” może zawierać kilka alergenów.

Kilka alergenów w jednym „produkcie” – na przykładzie jajka.

Jajko posłuży nam za przykład. W wielu sytuacjach istnieje kilka alergenów (np. w mleku: kazeina Bos d 8; beta-laktoglobulina Bos d 5 i inne), a uczula np. jeden z nich. Wiadomo, że białko jaja kurzego może zawierać wiele różnych białek i wiele z nich może pełnić rolę alergenu.

Kura domowa w języku łacińskim to Gallus domesticus. Dlaczego to istotne? – ma to znaczenie w nazewnictwie alergenów.

W białku jaja zdefiniowano cztery główne alergeny: owomukoid (Gal d 1), owoalbuminę (Gal d 2), konalbuminę (Gal d 3), lizozym (Gal d 4). Skąd te skróty? Otóż dziś nadaje się konkretne nazwy alergenom – pierwszy człon  to pierwsze 3-4 litery nazwy rodzajowej, drugi człon to pierwsze 1-2 litery nazwy gatunkowej, natomiast cyfra opisuje zwykle kolejność odkrycia alergenu. Np. Der p 1 to główny alergen Dermatophagoides pteronysinus (czyli roztocze). Ves ma 2 – główny alergen Vespa magnifica.

A wracając do białka jaja – jakie to ma praktyczne i  konkretne znaczenie dla pacjenta, że oznaczymy te alergeny? Otóż jeśli w teście IgE spec. wykonywanym z krwi ogólny wynik mówi o uczuleniu na białko jaja kurzego, można wykonać dokładne badanie (niestety – tylko w niektórych laboratoriach), który z alergenów białka jaja kurzego uczula? Gal d 1 jest odporny na działanie wysokiej temperatury i przy uczuleniu na Gal d 1 białko jaja w każdej postaci jest „uczulające”. Ale już Gal d 2 oraz Gal d 3 są wrażliwe na działanie temperatury i ugotowanie jajka unieszkodliwia alergen – nie ma wtedy potrzeby ścisłego unikania jajka w produktach „jajkopochodnych”, poddanych obróbce termicznej /oczywiście po uzgodnieniu z alergologiem/.

Objawy alergii.

Po kontakcie z substancją uczulającą następuje wytworzenie przeciwciał swoistych dla tej substancji i gotowość organizmu do szybkiego wyprodukowania dużej ilości immunoglobulin odpornościowych. Następne zetknięcie się z tym samym czynnikiem uczulającym wywołać może reakcję o charakterze gwałtownym i groźnym dla życia. Najczęstszymi objawami takiej reakcji mogą być:

– wysypka, rumień, zaczerwienienie i bąble na skórze,

– nasilony katar wodnisty i zatkania nosa, kichanie, łzawienie spojówek,

– ból brzucha oraz biegunka.

Reakcja alergiczna może wystąpić pod postacią ataku astmy z dusznością i kaszlem, obrzęku krtani lub nawet wstrząsu. Objawy reakcji alergicznej zwykle pojawiają się w ciągu kilku – kilkunastu minut po kontakcie z alergenem – są to reakcje IgE-zależne (ale nie zawsze, są też reakcje tzw. reakcje późne).

Najpoważniejszą, niebezpieczną dla życia postacią natychmiastowej reakcji alergicznej jest wstrząs anafilaktyczny. Bezpośrednim zagrożeniem dla życia są w czasie wstrząsu niewydolność oddechowa i zapaść układu krążenia. Objawami alarmowymi, ostrzegającymi przed wystąpieniem wstrząsu są zawroty głowy, nudności, wymioty, duszność oraz znaczne osłabienie, prowadzące do utraty przytomności. Kiedy może mieć miejsce wstrząs anafilaktyczny? Na przykład po użądleniu przez osę, u osób uczulonych na jej jad. Ale też po zjedzeniu orzeszka ziemnego lub ryby u osoby bardzo uczulonej. Kiedy pojawią się objawy alarmowe należy wezwać natychmiast (!) pogotowie ratunkowe.

Pacjenci, u których istnieje ryzyko (np. z wywiadu, podobne epizody wcześniej) wystąpienia reakcji anafilaktycznej powinni być zaopatrzeni w adrenalinę w ampułkostrzykawce – należy podać ją w przednio-boczną powierzchnię uda w wypadku wystąpienia reakcji. Adrenalina w tej sytuacji to lek ratujący życie. Przy zakupie takiego leku, z uwagi na koszty, warto zwrócić uwagę na to, by termin ważności był długi.

Diagnostyka alergii.

Alergię najłatwiej rozpoznać wtedy, gdy objawy występują wkrótce po zadziałaniu alergenu. Kichanie, wyciek z nosa, pieczenie spojówek oraz łzawienie w słoneczny dzień, bez wcześniejszego przeziębienia to z dużą pewnością alergiczny nieżyt nosa. Jeśli popatrzy się w kalendarz pylenia, można podejrzewać jaki czynnik uczula – potwierdzić to mogą punktowe testy skórne lub alergenoswoiste IgE (pobranie krwi).

Napady kaszlu, duszność, świszczący oddech u człowieka młodego to prawdopodobnie astma. Prawdopodobnie, gdyż jest wiele innych przyczyn powodujących wystąpienie podobnych objawów (ciało obce w drogach oddechowych, refluks żołądkowo-przełykowy, nadreaktywność poinfekcyjna oskrzeli i inne). Zaczerwienienie i swędzenie skóry po zjedzeniu niektórych pokarmów (np. kiwi), to zapewne alergia pokarmowa. Obrzęk skóry, bolesność, nasilona pokrzywka (bąble na skórze), ból brzucha po użądleniu osy również jest reakcją alergiczną.

Dla potwierdzenia rozpoznania alergii stosuje się różne rodzaje badań. Należą do nich między innymi testy skórne. Są to testy punktowe i płatkowe, polegają na wprowadzeniu bezpośrednio do skóry lub nałożeniu na nią alergenów w bardzo małym stężeniu.

Punktowe testy skórne.

Po nałożeniu roztworu z alergenem nakłuwa się lekko skórę – jeśli w miejscu kontaktu alergenu ze skórą pojawi się wypukły bąbel (nie tylko zaczerwienienie) świadczy to o uczuleniu na dany alergen. Rozmiar bąbla opisuje się w milimetrach, np. 3×5. Punktem odniesienia jest próba z histaminą (powinna być dodatnia np. 5×5) oraz próba obojętna z roztworem, w którym rozpuszczony jest alergen (powinna być ujemna 0x0).

Testy płatkowe.

Nieraz bardzo widoczne są zaczerwienienia odpowiadające np. miejscu przylegania metalowego guzika od spodni do skóry brzucha – świadczyć to może o uczuleniu na nikiel zawarty w stopie, z którego guzik jest wykonany. To alergia kontaktowa. Taka obserwacja, że jakaś substancja uczula kontaktowo jest wskazaniem do przeprowadzenia testów płatkowych. Testy płatkowe polegają na wykrywaniu alergii kontaktowej (opóźnionej) na hapteny – np. metale, leki, substancje zapachowe. Substancje badane umieszcza się na skórze rozprowadzając je wcześniej w komorach odpowiedniego gotowego „przylepca”.

Bada się również stężenie immunoglobuliny IgE całk. we krwi. Wysoki poziom IgE całk., przekraczający ustalone normy dla wieku, świadczyć może o alergii. Dokładniejszym badaniem są oznaczane specyficzne IgE dla konkretnych alergenów.

W alergii pokarmowej stosuje się diety eliminacyjne. Wyklucza się z diety potrawy podejrzane o wywoływanie alergii – odstawiając na pewien czas te produkty z jadłospisu można sprawdzić, co powodowało dolegliwości u dziecka. Po ustąpieniu objawów (np. po wykluczeniu mleka krowiego z diety niemowlęcia i zastąpieniu go hydrolizatem np. Nutramigenem, lub Babilonem pepti) lekarz może wykonać próbę prowokacji – nasilenie objawów (np. skórnych) po podaniu mleka krowiego potwierdza uczulenie. Obserwację potwierdza się testami. Alergii pokarmowej nie należy jednak mylić z innymi chorobami układu pokarmowego.

Spirometria.

Astmę rozpoznaje się na podstawie dokładnego wywiadu. U dzieci radzących sobie z badaniem (> 6-7 roku życia)  przeprowadza się badanie spirometryczne. Polega ono na wykonywaniu pomiarów ilościowych wdychanego i wydychanego powietrza, uwzględniających prędkość przepływu powietrza w drogach oddechowych. W astmie (w pewnym uproszczeniu) znamienne jest zmniejszenie ilości powietrza wydychanego z maksymalnym natężeniem w ciągu pierwszej sekundy. Po zastosowaniu leków rozszerzających oskrzela ma miejsce znacząca poprawa szybkości (tzw. próba odwracalności). Rzadziej stosuje się również wziewne testy prowokacyjne powodujące skurcz oskrzeli i oraz test prowokacji wysiłkiem (badanie spirometryczne przed, a następnie po wysiłku – rowerek, bieżnia).

W diagnostyce alergicznego nieżytu nosa, oprócz testów skórnych i IgE spec. przeprowadzić można test prowokacji nosa alergenem (po podaniu donorowym alergenu nasila się kichanie, wyciek wodnisty).

Bardzo pomocnym badaniem w ocenie kontroli astmy jest ocena stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym (stężenie koreluje z nasileniem stanu zapalnego). Pozwala też „wyłapywać” inne patologie, jak np. dyskineza rzęsek (obniżone stężenie NO z nosa).

Leczenie.

Alergia jest schorzeniem przewlekłym. Mimo, że alergologia to już potężna gałąź medycyny, ciągle sposoby leczenia nie są w pełni zadowalające. Właściwie obecnie nie można całkowicie, trwale wyleczyć alergii. Skłonność do nadmiernej reakcji uczuleniowej niestety zwykle pozostaje na całe życie. Od najmłodszych lat obserwuje się tzw. marsz alergiczny. Reaktywność organizmu człowieka może się jednak zmieniać w ciągu życia i objawy alergii mogą samoistnie ulec wygaszeniu. A gdy objawy nasilają się można je ograniczyć, poprzez stosowanie leków i unikanie narażenia na alergeny.

Celem leczenia jest całkowite ustąpienie objawów lub ich kontrola tak by umożliwić choremu normalne życie. Ważna jest wiedza na temat choroby. Pozwala ona unikać sytuacji, w których dochodzić może do uczulenia oraz pozwala właściwie postępować, gdy pojawią się objawy alergii.

Leczenie alergii ma charakter wielokierunkowy. Najważniejsze jest rozpoznanie alergenu i w określonych sytuacjach – unikanie go. W przypadku alergii pokarmowej, alergii na jady owadów jest to możliwe. W przypadku uczulenia na pyłki roślin, jest to już trudniejsze.

Małe dzieci (szczególnie niemowlęta), zwłaszcza z rodzin gdzie występuje alergia, powinny być chronione przed znanymi alergenami, zwłaszcza przed roztoczami kurzu domowego i alergenami zwierząt domowych. Należy też unikać czynników drażniących, w szczególności dymu tytoniowego.

W mieszkaniach alergików (uczulenie na roztocze kurzu domowego) nie powinno się trzymać mebli tapicerowanych, dywanów, należy często zmieniać pościel, mieszkania trzeba często wietrzyć. Niekorzystnie działa klimatyzacja. Nie należy w domu trzymać zwierząt.

Leczenie farmakologiczne prowadzi lekarz. Ze względu na zróżnicowanie chorób alergicznych stosuje się różne leki. Należy ściśle stosować się do wskazań lekarskich. Poniżej zawarty jest ogólny zarys dotyczący stosowanych obecnie leków.

Do leczenia alergicznego nieżytu nosa stosuje się leki przeciwhistaminowe (często lewocetyryzyna). Ponadto – glikokortykosteroidy w aerozolu do nosa – bardzo istotne jest umiejętne ich podawanie. Bardzo ostrożnie należy stosować leki obkurczające śluzówkę nosa – do 5 dni.

W alergicznym zapaleniu spojówek – leki p/histaminowe (np. olopatadyna) w kroplach do oczu (należy pamiętać o zakrapianiu w zewnętrzny kącik oka).

Również w pokrzywce leki przeciwhistaminowe mają udowodnione działanie; w astmie – leki te nie są skuteczne.

W kontroli astmy podstawowa grupa leków o udowodnionym działaniu to glikokortykosteroidy wziewne. Jeśli zaleci je lekarz nie należy się ich obawiać – o wiele poważniejsze są następstwa ich nie stosowania w astmie (toczący się proces zapalny oraz remodeling, czyli przebudowa oskrzeli). Uznaną pozycję zdobył montelukast – lek przeciwleukotrienowy. W uzasadnionej potrzebie podaje się środki rozszerzające oskrzela. W zaostrzeniach (świsty, duszność) podaje się krótkodziałajace leki rozszerzające oskrzela (salbutamol), a w ciężkich zaostrzeniach ponadto glikokortykosteroidy systemowo (doustnie lub dożylnie). U starszych pacjentów stosuje się też metyloksantyny (teofilina), cholinolityki wziewnie (bromek ipratropium).

W przypadku bardzo szybko rozwijającej się pokrzywki, z towarzyszącym uczuciem duszności, zawrotami głowy, bólami brzucha, osłabieniem (np. po ukąszeniu przez owada) – należy jak najszybciej (!) wezwać pogotowie ratunkowe – ryzyko wstrząsu anafilaktycznego.

Powyższe informacje stanowią jedynie ogólny zarys wiedzy o alergii. Bez wątpienia choroby alergiczne znacznie pogarszają jakość życia wielu osób. Jednak rozpoznanie choroby przez lekarza, a później stosowanie się do zaleceń lekarskich, co do postępowania i farmakoterapii, może poprawić komfort życia. Tylko porada lekarska, oparta na zbadaniu pacjenta i zebranym dokładnie wywiadzie chorobowym, poparta badaniami dodatkowymi gwarantuje leczenie bezpieczne, które może dać możliwy do osiągnięcia efekt.