Immunoterapia alergenowa (odczulanie)
Immunoterapia alergenowa, jako jedyna metoda leczenia przyczynowego chorób alergicznych zależnych od immunoglobulin E (IgE), jest jednym z najważniejszych osiągnięć w alergologii. Poza łagodzeniem objawów alergii w trakcie jej stosowania, zapewnia długotrwałą redukcję objawów także po jej zakończeniu. Zapobiega także rozwojowi uczuleń na nowe alergeny oraz zmniejsza ryzyko rozwoju astmy u chorych z alergicznym nieżytem nosa.
Immunoterapię swoistą, zwaną potocznie odczulaniem stosuje się po dokładnej analizie choroby alergicznej. Wskazaniem do zastosowania immunoterapii są objawy alergii, najczęściej alergiczny nieżyt nosa, alergia na jady owadów żądlących (z ciężkimi objawami ogólnymi), u niektórych pacjentów astma oskrzelowa i atopowe zapalenie skóry. Immunoterapia swoista może wpłynąć na hamowanie dalszego rozwoju choroby. Zaleca się ją, jeżeli unikanie alergenu jest niemożliwe, a skuteczność leczenia farmakologicznego (objawowego) jest ograniczona. Oczekiwaną korzyścią jest wykluczenie objawów alergii i zahamowanie dalszego rozwoju choroby. U większości pacjentów efekty leczenia utrzymują się przez wiele lat od zakończenia szczepień. Celem immunoterapii jest uzyskanie tolerancji na alergen, tak aby w przyszłości nie wywoływał objawów chorobowych (lub przynajmniej były one wyraźnie mniejsze). Immunoterapia może także, jak wspomniano wyżej, wpłynąć na hamowanie dalszego rozwoju choroby (np. wystąpienie astmy u dzieci z alergicznym nieżytem nosa). U większości pacjentów efekty leczenia utrzymują się przez wiele lat po zakończeniu szczepień.
Immunoterapia swoista drogą podskórną (SCIT, subcutaneous immunotherapy) jest to metoda leczenia polegająca na podawaniu w zastrzykach szczepionki zawierającej alergeny, na które dana osoba jest uczulona, czyli alergeny wywołujące u niej objawy chorobowe. Drugą metodą jest immunoterapia swoista drogą podjęzykową (SLIT, sublingual immunotherapy) – to metoda leczenia polegająca na podawaniu pod język szczepionki zawierającej alergeny w roztworze (płyn) lub w tabletkach.
W przypadku uczulenia na alergeny całoroczne (roztocze kurzu domowego) immunoterapię można rozpocząć w dowolnym momencie i kontynuować przez cały rok (wariant całoroczny). Immunoterapię na alergeny sezonowe rozpoczyna się przed sezonem naturalnej ekspozycji na alergen – przed sezonem pylenia roślin wiatropylnych (wariant przedsezonowy).
Dla zachowania właściwości szczepionki bardzo ważne jest właściwe jej przechowywanie i transportowanie (szczególnie zapewnienie odpowiedniej temperatury). Warunki przechowywania i transportu i przechowywania określane są przez producenta szczepionki w ulotce leku. Należy dokładnie zapoznać się z jej treścią i stosować się do wskazań producenta.
Iniekcje (metoda podskórna, SCIT) są wykonywane pod bezpośrednim nadzorem lekarskim. W trakcie procedury używany jest sprzęt jednorazowy, co zapewnia najwyższy poziom bezpieczeństwa i higieny. Po każdym szczepieniu bezwzględnie obowiązuje co najmniej 30 minutowa obserwacja przez personel medyczny. Dawki szczepionki są początkowo małe, stopniowo zwiększa się je (leczenie początkowe – iniekcje co 7-14 dni), aż uzyskuje się stałą dawkę, podawaną systematycznie podczas kolejnych wizyt (leczenie podtrzymujące – iniekcje co 3-6 tygodni). W ciągu 24 godzin po zastrzyku należy unikać intensywnego wysiłku fizycznego, przebywania na słońcu, kontaktu z alergenem (np. spacer po lesie w okresie pylenia drzew, koszenie trawy itp.), gorących kąpieli i alkoholu. Przy kolejnych wizytach konieczne jest informowanie lekarza nie tylko o ewentualnych objawach, które wystąpiły po szczepieniu, ale także o innych pojawiających się dolegliwościach, chorobach i przyjmowanych lekach (niektóre z nich są zakazane podczas immunoterapii).
W odczulaniu metodą podjęzykową (SLIT) szczepionka nanoszona jest bezpośrednio na błonę śluzową pod językiem, przetrzymywana w tym miejscu przez 2 minuty i następnie połykana. Dawki szczepionki są początkowo małe, stopniowo zwiększane w ciągu kilku dni, aż uzyskuje się stałą dawkę podtrzymującą przyjmowaną systematycznie, zazwyczaj codziennie, przez kilka lat. W zależności od rodzaju alergenu i decyzji lekarza odczulanie podjęzykowe trwa przez cały rok lub kilka miesięcy w roku (przed i w trakcie sezonu pylenia uczulającej rośliny).
O ewentualnej zmianie schematu leczenia w obu metodach (SCIT, SLIT) decyduje alergolog. Należy przestrzegać wyznaczonych przez lekarza terminów wizyt oraz regularnie, zgodnie z obowiązującym schematem przyjmować dawkę leku. Bardzo ważna jest współpraca pacjenta, zarówno przy określaniu alergenów wywołujących objawy chorobowe, jak i w trakcie kilkuletniego leczenia. Regularne zgłaszanie się na kolejne wizyty w wyznaczonych terminach poprawia skuteczność i bezpieczeństwo terapii.
Dla większości pacjentów optymalny czas stosowania immunoterapii swoistej (zarówno metody podskórnej jak i podjęzykowej) wynosi od 3 do 5 lat. Immunoterapia powinna być prowadzona co najmniej 3 lata. Po tym czasie należy ocenić efektywność leczenia. Jeśli efekty immunoterapii są bardzo dobre, można zakończyć terapię. Jeśli efekty są dobre, ale nie osiągnięto zadowalającej tolerancji alergenu, immunoterapię można przedłużyć do 5 lat. Nawet po uzyskaniu poprawy nigdy nie należy zapominać o konieczności unikania kontaktu z alergenem.
Potencjalne powikłania i ryzyko związane z odczulaniem.
Pomimo dużego doświadczenia i staranności wykonujących procedurę odczulania metodą iniekcji podskórnych może dojść do powikłań. W czasie procedury przestrzegane są rygory aseptyki, ale nie można wykluczyć ryzyka zakażenia. Niebezpieczne powikłania, jeżeli wystąpią, mają miejsce głównie bezpośrednio po szczepieniu (zwykle do 30 minut). Należy w tym czasie informować lekarza nadzorującego iniekcję o każdym pogorszeniu samopoczucia. Każdy objaw chorobowy, nawet z pozoru banalny, musi być natychmiast zgłoszony. W miejscu szczepienia mogą występować zmiany, takie jak: świąd, zaczerwienienie, obrzęk. Czasami u niektórych pacjentów, zdarzają się większe reakcje miejscowe, utrzymujące się 1-2 dni. Reakcje miejscowe nie są niebezpieczne, natomiast reakcje uogólnione (duszność, osłabienie, rozlana pokrzywka) wymagają wnikliwej oceny lekarza. Bardzo rzadko dochodzi do ciężkich reakcji uogólnionych, zagrażających życiu chorego, wymagających właściwego, szybkiego leczenia (mogą wystąpić reakcje ogólnoustrojowe, m.in. kaszel, duszność, astma, wyprysk i anafilaksja).
Bezpieczeństwo odczulania metodą podjęzykową pozwala na samodzielne stosowanie szczepionki przez pacjenta, poza gabinetem lekarskim. Tym niemniej przyjmowanie szczepionki może wywołać reakcje w miejscu podania. Do najczęściej obserwowanych należą: świąd okolicy podjęzykowej i języka, drętwienie języka, obrzęk warg i języka, podrażnienie gardła i ból brzucha. Zwykle występują na początku leczenia, są przemijające i nie wymagają modyfikacji schematu leczenia. Zaleca się przyjęcie pierwszej dawki w gabinecie alergologa. W przypadku nasilania się podczas stosowania szczepionki objawów istniejącej choroby alergicznej (kaszel, nieżyt nosa, duszność, wysypka itp.), infekcji lub pojawienia się innej choroby bądź sytuacji budzącej wątpliwość co do kontynuacji terapii należy bezzwłocznie skontaktować się z lekarzem. Wznowienie leczenia po zaplanowanej lub wymuszonej przerwie w przyjmowaniu szczepionki (np. kolejny sezon leczenia, choroba, zabieg stomatologiczny) musi być również konsultowany z lekarzem prowadzącym.
Przeciwwskazania do odczulania alergenami wziewnymi.
W związku z większym ryzykiem wystąpienia anafilaksji podczas odczulania alergenami wziewnymi u osób z astmą ciężką lub niekontrolowaną lekami, ciężka astma jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do immunoterapii. Czasowym przeciwwskazaniem jest także zaostrzenie astmy i utrata jej kontroli. Częściowo kontrolowana astma jest względnym przeciwwskazaniem do odczulania. Immunoterapia alergenowa jest bezwzględnie przeciwwskazana w układowych chorobach autoimmunizacyjnych, jak np. toczeń rumieniowaty układowy. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest aktywna choroba autoimmunizacyjna (w fazie ostrej/zaostrzenia, nieodpowiadającej na leczenie). Zaleca się również przerwanie odczulania w momencie rozpoznania u pacjenta czynnej choroby autoimmunizacyjnej. Względne przeciwwskazanie obowiązuje u chorych w okresie remisji (gdy korzyść z leczenia przeważa nad ryzykiem jego skutków niepożądanych – przed włączeniem immunoterapii zaleca się konsultację ze specjalistą zajmującym się leczeniem choroby współistniejącej). Nowotwory złośliwe stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do odczulania z zastosowaniem alergenów wziewnych. Względnie przeciwwskazana jest immunoterapia u pacjentów leczonych β-blokerami (np. propranolol) – jeżeli jest to możliwe, zaleca się zmianę β-blokerów na leki z innej grupy. Choroby układu krążenia są względnym przeciwwskazaniem – przed rozpoczęciem odczulania wskazana jest konsultacja z kardiologiem. Nie należy stosować odczulania u małych dzieci, tj. do 2. roku życia. Wiek przedszkolny (2–5 lat) jest względnym przeciwwskazaniem. Bezwzględnie przeciwwskazane jest rozpoczynanie odczulania w czasie ciąży. Zaleca się kontynuowanie dobrze tolerowanej dotychczas immunoterapii z zachowaniem dużej ostrożności. Ponadto AIDS i nieleczone zakażenie HIV są bezwzględnym przeciwwskazaniem do immunoterapii alergenowej (leczone zakażenie HIV jest względnym przeciwwskazaniem). Przewlekłe zakażenia, niedobory odporności, zaburzenia psychiczne i konieczność stosowania leków immunosupresyjnych ze względu na zmniejszenie skuteczności odczulania są względnymi przeciwwskazaniami.
Potencjalne skutki (powikłania) odległe związane z immunoterapią.
Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań odległych po tej procedurze jest małe. Mogą wynikać z powikłań wczesnych, których konsekwencją mogą być przewlekłe stany zapalne tkanek.
Możliwe następstwa rezygnacji z immunoterapii.
Rezygnacja z proponowanej procedury może spowodować dalszy postęp choroby (np. wystąpienie astmy u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa). W konsekwencji może to stanowić zagrożenie życia.
Powyższy artykuł daje jedynie ogólną wiedzę o problemie, jakim jest immunoterapia (tzw. odczulanie). Dane tutaj przedstawione mają jedynie wartość informacyjną i nie mogą zastąpić profesjonalnej porady lekarskiej. W przypadku problemów zdrowotnych i jakichkolwiek wątpliwości należy zwrócić się po poradę do lekarza. Tylko porada lekarska oparta na osobistym zbadaniu pacjenta, wywiadzie chorobowym i badaniach dodatkowych gwarantuje postępowanie bezpieczne, takie, które może dać pożądany efekt zdrowotny.
